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          遂寧市中心醫院(重慶醫科大學附屬遂寧市中心醫院,川北醫學院附屬遂寧醫院)
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          第九期醫護人員赴意大利薩薩里大學醫院研修項目學習報告
          發布時間:2018-04-04 10:10:54 作者:心血管外科     文章來源:本站原創    點擊數:    更新時間:2018-04-04

          第九期醫護人員赴意大利薩薩里大學醫院研修項目學習報告

          遂寧市中心醫院心血管中心一病區(心血管外科)副主任 劉建平

            在國際應急管理學會醫學委員會(TEMC)和北京華通國康公益基金會(BHGF)組織協調下,在遂寧市中心醫院領導和同事的支持下,我非常幸運地在意大利薩薩里大學醫院心血管外科進行了為期三個月的研修學習。通過三個月的參觀、學習、交流與思考,我增長了知識、開闊了視野、豐富了閱歷、收獲了友誼。在此,我要談談此次出國進修學習的感受,以及國外醫院值得我們學習和借鑒的地方。


          TEMC&BHGF陳冉主任蒞臨遂寧市中心醫院簽訂戰略合作協議時合影

          行前培訓及出國前徽章佩戴儀式時合影

          初到薩薩里大學醫院,歡迎儀式上與意大利老師合影

            一、意大利醫學教育體系
            意大利的醫護人員屬于國家公務員,為高收入人群,且具有較高的社會地位,同時也是一項非常受人們尊重的職業。因此,在意大利醫學教育屬于精英教育,醫學院的入學門檻很高,不僅要通過國家的統一考試,而且具有很高的淘汰率,不像很多專業是不需要經過高考就可以直接就讀的。醫學院學制6年,本科畢業后根據成績以及個人的意愿可以選擇接受全科醫生培訓(培訓3年)或者專科醫師培訓(培訓5年)。如果選擇專科醫師培訓,必須通過國家的統一考試才能被錄取,而且淘汰比例非常高,每年大概有20000人報名參加,僅能錄取4000~5000人參加培訓。規培期間住院醫師是拿薪酬的,所有規培醫師的月薪是一樣的,稅后大約1500歐元(不論地區、醫院和科室)。
            經過嚴格的培訓和考核,拿到專科醫生培訓證書后才可以找工作。在意大利醫生應聘也是一項嚴峻的考驗,必須通過嚴格的考試,才能受聘于醫療機構從事相應專科的臨床工作。之所以不容易應聘,原因有二:第一,各個醫院醫生的編制是有限的;第二,意大利退休年齡晚,在醫院里隨處可見工作在臨床一線的白發蒼蒼的老醫生、老教授。
            二、意大利醫療體系及急救體系
            (一)全民平等的免費醫療體系。
            第一個亮點就是平等。意大利憲法規定:醫療服務于意大利所有公民,完全平等,杜絕了不同出身、不同等級在醫療上的差別。第二個亮點就是免費。內容包括一般醫療服務、兒童專科服務、慢性病基本用藥、住院治療、康復和急性期后住院病人的長期護理、檢查和實驗室診斷以及其他早期診斷和預防的專項服務。救護車、急救用直升飛機、住院陪護、膳食費用也均免費。但是門診需交掛號費,心理輔導、牙科矯形、整形美容等特殊診療項目收取低費用。
            意大利醫療服務體系按照中央、大區和地方3個不同層次來組織運行。中央按照人口數量和經濟水平的不同將資金分配給各大區,同時制訂了一個國民基本醫療標準(LEA),各大區可以有自己的醫療運作模式,但必須按照LEA標準完成居民醫療保障,且保證年終的收支平衡。各大區再分配到地方衛生署,地方衛生署根據需要分配到各醫院和診所。衛生署定期對各醫院和診所進行成本核算。
            為了實現平等的全民免費醫療,必須要有相應的財力與制度的支撐。第一,醫療經費來源于高稅收。大區為了保證年終資金的收支平衡,會通過提高稅收的方式來實現,目前的稅收大概是54%,而中產階級作為納稅的主要群體;第二項制度支撐是全覆蓋的家庭醫生體系。家庭醫生負責轄區內居民的初級醫療保健工作,包括健康教育,疾病的預防、診斷、治療、康復、家庭護理等工作。另外,家庭醫生還負責病人的轉診和預約專科醫生,或者開具相關檢查申請,患者憑此申請單直接去醫院檢查,待檢查結果出來后再預約專科醫生。這種相對規范和成熟的轉診制度,簡化了就診程序,提高了工作效率。相應配套的就是一系列的預約制度,所有的門診、檢查、住院及手術均采用預約制,這就使得就診秩序井然有序。第三,分級診療制度也是意大利醫療體系的一大制度支撐。意大利的醫院分為AUSL(地方醫療局)和AOU(大學醫院)兩種。AUSL為一級、二級醫院,學科分級少;AOU為三級醫院,必須依附大學而建,為國家級醫院,學科分級較細。患者的家庭醫生對患者就診的選擇能起到很好的導向作用,家庭醫生會建議患者去最適合自己的醫院,而不是全部患者都集中到三級醫院。第四,為了避免醫療資源重復消耗造成的經費浪費,患者的所有化驗、檢查結果在意大利各級醫院之間均被承認;除去必要的醫療設施、設備之外,大區在各大醫院配備的技術力量并不相同,各有側重。
            當然任何一種體制都有缺點,例如當地人也有抱怨“大病均免費,小病看不起”的,平時看個感冒、牙疼等自己每次要付100歐(約合人民幣800多元)上下的費用,而當地人月平均收入在900~1000歐;當地人還抱怨住院病人入院前排號等待時間過長,部分病人可能在等待過程中貽誤治療最好時機等等。
            (二)急救體系
            所有的救護車分布于不同地方,救護車上設施齊全,為了適應不同地形情況的需要,還配備有越野救護車、小型救護車。另外,還有可以涉水的汽車,以及直升飛機、超大型急救車和可以處置核輻射、生物、化學及放射危險的車輛等等。任何突發的疾病、傷害、創傷、燒傷、中毒、事故,當生命遇到危險情況,均可以撥打118急救電話。
            所有這些急救設施均由調度中心統一調配,當有118急救電話接入后,工作人員一邊專業地詢問發生的情況,在電腦中作好記錄,同時Google地圖就會將事發地點定位,并能夠顯示出距事發地點最近且可以調度的救護車,調度人員會對相應的車輛發出指令,而且還可以跟蹤車輛的出診情況及患者的救治情況。所有這些,均在面前的電腦上完成,十分高效、便捷。


          接回急診病人的救護車停放在門診前

          薩薩里市立醫院整齊排放的救護車

            對于配有護士或者志愿者的救護車,對患者是沒有進行醫療處置的權利的,但是遇有緊急情況,可以通過救護車上的通訊系統,與調度中心的醫生聯系,在醫生的指導下進行必要的救治。值得一提的是,救護車上醫生、護士或者志愿者有權利決定將患者送至哪家醫院接受救治,患者無權選擇,接診醫院不得推諉,包括私立醫院在內,所有的急診費用全部免費,包括救護車、直升飛機的費用。
            三、薩薩里大學醫院
            薩薩里大學是撒丁大區一所有著悠久傳統的公立大學,目前開設13個院系,其中與醫學有關的包括臨床和實驗醫學系(Department of Clinical and Experimental Medicine),外科、顯微外科醫療系(Department of Surgical, Microsurgical and Medical Sciences)及生物醫學系(Department of Biomedical Sciences)。
            薩薩里大學醫院依托薩薩里大學的教學和科研優勢,是撒丁島北部醫療、教學及科研一體的診療中心,同時也是撒丁島北部的調度中心。醫院位于薩薩里市區中心,由多座老式建筑組成,各建筑雖然沒有華麗的裝飾,但樓宇內部的環境整潔舒適、秩序井然,見不到擁擠和嘈雜。2015年起,薩薩里大學醫院與其相鄰的薩薩里市公立醫院合并,實現了強強聯合,現醫院共有1000余張床位,下設外科、內科、婦兒科三大分支單元,有35個亞專業分科。薩薩里大學醫院以開展保健、教學和科研為一體統一協調的醫療活動為目標,致力于開發一套“診斷-治療”高效系統,以有效性、適宜性和高效性為原則,提升醫院的醫療服務質量。薩薩里大學醫院以神經外科和心外科著稱,很多相關的患者會轉診到該醫院接受治療。


          薩薩里大學醫院門診

          薩薩里大學醫院住院部

            薩薩里大學非常重視本次研修學習,在短短3個月的時間內,學校和醫院安排了十余次專題講座,并組織了2次參觀和1次外出活動。專題講座包含了介紹意大利醫療體系及醫療服務、醫學論文寫作、艾滋病的防治、醫學康復、MDT討論等內容,并參觀了San Martino Clinic (general hospital) 醫院和Oristano rehabilitation clinic康復醫院。通過這些專題講座和參觀學習,不僅了解到相關學科的概況和進展,同時也了解到意大利的醫療體系情況。


          Tonito Solinas老師正在講解意大利薩薩里大學醫院的歷史

          Tonito Solinas講解意大利的醫療體系及醫療服務

          參觀Oristano rehabilitation clinic康復醫院        參觀San Martino Clinic (general hospital) 重癥監護室

            四、薩薩里大學醫院心血管外科簡介
            心血管外科是薩薩里大學醫院重點科室,目前由普通病房、心外科ICU、心臟外科專用手術室組成,使用面積約800平方米,總共16張病房(其中普通病房10張床位、心外ICU 6張床位)。心血管外科人員組成包括:7名心外科醫師+1名5年制心外培訓學員、4名ICU醫師、3名體外循環灌注師及護士團隊。


          干凈整潔的心臟外科病房                        設備先進的心臟外科手術室

            薩薩里大學醫院心血管外科的病種與我們科室存在明顯差別:無先天性心臟病(在歐洲,意大利先心病治療中心統一收治,全國大概5~6個先心病治療中心);冠心病(Off-pumb CABG 99%,移植物以左側乳內動脈、雙側乳內動脈、左側橈動脈、大隱靜脈為序選擇;均為序貫橋,升主動脈無吻合口);主動脈瓣退行性狹窄(基本上SAVR和TAVI各占一半);升主動脈瘤(Bentall);二尖瓣退行性反流(胸腔鏡輔助小切口二尖瓣成型術);Stanford A型主動脈夾層(全弓置換)。
            五、學習收獲
            通過在薩薩里大學醫院心血管外科這3個月的學習,真正理解到團隊協作的優點,拓寬了我在心臟外科技術上的視野,學習到了前沿的手術方式。
            第一,和諧的醫療環境和醫院的團隊協作精神給我留下了深刻的印象。
            就像前面敘述的一樣,醫生的培養有嚴格的流程,什么級別的醫生做什么樣的手術,分得很細,每個醫生都有很明確的階段目標。心臟外科病房的所有患者,由大家統一管理,每位醫生的分工明確,同事關系非常融洽,除科室的Tutor外,其他醫生都要輪值夜班。由于醫生學習周期長、投入大、入行門檻高,所以醫生的收入也很不錯。
            薩薩里大學醫院是一個現代化的綜合醫院,心血管外科和心血管內科團隊合作發揮到了極致。雖然手術量不像國內教學醫院那么多(大概約350臺/年),但他們對每臺手術精益求精的精神,讓我深有感觸。每一個患者的手術由內科、外科、麻醉、ICU、體外循環灌注師共同參與、配合完成,術前由病房醫生和輔助檢查科室合作,明確診斷,安排手術;患者進入手術室麻醉后,術中經食管超聲心動圖(TEE)由麻醉師負責再次明確診斷,手術過程中體外循環灌注師、麻醉醫生、手術醫生、器械護士和巡回護士密切配合,心臟復跳后再用經食管超聲心動圖評判手術效果;術后進入ICU,監護室醫生密切監護,脫離危險后,再次轉入普通病房,交由病房醫生直至出院。各個環節科學合理,遇到疑難、危重患者時大家溝通精確、快捷,效率很高。


          與我的導師心臟外科主任Michele Portoghes合影               與心臟外科主治醫師合影

          與體外循環灌注師合影                  與手術室護士老師合影

            第二,國外先進的心臟外科技術也深深地吸引了我,在此把薩薩里大學醫院心臟外科的技術和特色分享給大家。
            (一)經導管或經心尖主動脈瓣置換術(Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI)
            在歐美國家,隨著人口老齡化,退行性主動脈瓣狹窄明顯增多。主動脈瓣狹窄的治療先后經歷了最早的無法治療、傳統的胸骨正中切口手術以及近期的微創(小切口)手術,目前在世界范圍內已經迎來了導管介入治療時代。尤其對于高危高齡患者行外科手術主動脈瓣置換術圍手術期風險大、死亡率高,經導管或經心尖主動脈瓣置換術(TAVI)降低了此類患者的治療難度。薩薩里大學醫院心臟外科常規獨立開展經導管主動脈瓣置換術,采用美國美敦力公司研制的自膨脹支架CoreValve Evolut R System,手術時間短,術后2小時能拔除氣管插管,術后4小時可轉回普通病房。這種技術能明顯減少患者的創傷,促進患者更快地恢復。


          團隊密切協作,TAVI手術緊張進行中                        TAVI支架釋放結束

            (二)非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pumb Coronary Artery Bypass Grafting, OP-CABG)
            在薩薩里大學醫院心臟外科,任何符合冠狀動脈旁路移植術指征的病例都可采用非體外循環冠狀動脈旁路移植術,OP-CABG已成為該科手術醫師掌握的一項標準技術,且手術成功率高。尤其是存在腎功能不全、腦血管疾病、升主動脈疾病、心室射血分數低和女性等高危病人能從OP-CABG中獲益更多。
            術中利用心包作為定位和回縮心臟的關鍵因素,對成功實施OP-CABG至關重要;心臟定位和穩定是使術野清晰、吻合精確及OP-CABG成功施行的因素。該科通過術中取左側乳內動脈或雙側乳內動脈、左側橈動脈等盡可能使橋血管全動脈化,使患者保持較高的橋血管遠期通暢率。


          內鏡下游離大隱靜脈                  Off-pump CABG手術中

            (三)各種微創主動脈瓣置換手術及胸腔鏡輔助小切口二尖瓣成形術
            心臟外科主任Michele Portoghes,也是我的帶教老師,特別擅長各種微創主動脈瓣置換手術及胸腔鏡輔助小切口二尖瓣成形術。(1)除了常規的正中開胸主動脈瓣縫合置換技術外(以生物瓣膜為主),這里還有微創主動脈瓣膜置換技術:EDWARDS INTUITY Elite valve system。在胸骨上端第二肋間橫斷胸骨,術中采用股動、靜脈插管建立體外循環,切開主動脈后,縫合3針引導線,直視下置入上述球囊擴張支架瓣膜,大大簡化手術操作,縮短手術時間,明顯減少患者的創傷,促進患者快速康復。(2)退行性二尖瓣反流性疾病:經右胸前外側小切口入路進行,借助胸腔鏡成像,體外循環采用股動、靜脈插管,單獨行上腔靜脈插管,經EDWARDS ThruPort Systems Intra Clude Intra-Aortic Occlusion Device行主動脈內阻斷,并給予心臟停搏液,然后經房間溝切口行二尖瓣成形術,大大提高了操作的精確性。


          胸腔鏡輔助小切口二尖瓣成形術                 二尖瓣成型環縫合中

            (四)監測治療手段全面,保證患者安全
            在薩薩里大學醫院心臟外科,每臺手術除了常規的心電監護,還常規使用EDWARDS Swan-Ganz catheters導管測定肺動脈舒張壓、PAWP并連續監測肺動脈收縮壓和平均壓,抽取混合靜脈血進行動靜脈血氧含量差分析;成人常規使用術中食道超聲、術中再次明確診斷、配合手術操作、評判手術效果;術后各種輸液泵、微量泵、保溫床等,還有專業的心外ICU醫生及充足的護理、護工人員。總之,全面的監測治療手段,可實時觀察患者生命體征的各種數據,給予及時的全面治療,大大保證了患者術中安全和術后恢復。



          術中TEE實時監測                        術中TEE三維成像

          術中麻醉師監測儀及麻醉機界面                專為手術醫師設計的顯示器

          ACT監測儀                         電子化體外循環

            六、研修結束,回國后想要開展的技術


          第九期醫護人員赴意大利薩薩里大學醫院研修項目——頒發結業證書

          第九期醫護人員赴意大利薩薩里大學醫院研修項目——結業合照

            意大利薩薩里大學三個月研修結束了,這是我人生非常寶貴的一段經歷,使我開闊了視野、增長了見識、一定程度上提高了專業經驗;同時高效的醫療團隊合作、融洽的醫患關系、良好的國民素質以及美麗的自然風光都留下了深刻的印象。我將把自己學習和掌握的有限知識逐步應用到實際工作中:結合我院實際情況,配合團隊逐步開展非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OP-CABG);在條件允許情況下,配合心臟外科團隊,逐步開展經導管或經心尖主動脈瓣置換術(TAVI),并與同事分享,竭誠為醫院學科建設發揮自己的有限力量。
            最后,再次感謝醫院領導和科室同仁給我本次學習的機會,感謝TEMC&BHGF悉心組織,使我有機會向意大利同行學習與交流、接受到很多先進理念。

          (責任編輯:劉成)
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